नव नियुक्त शिक्षकों की परिवीक्षा अवधि निराकरण के संबंध में आवेदन का प्रारूप
लोक शिक्षण संचालनालय, मध्यप्रदेश द्वारा नव नियुक्त शिक्षकों की परीक्षा अवधि समाप्ति हेतु शिक्षक द्वारा प्रस्तुत किये जाने वाले आवेदन (परिशिष्ट 1) जारी किया गया है, शिक्षक को आवेदन पत्र में निम्न जानकारी देना है –
1. शिक्षक का नाम,
2. पदनाम, यूनिक आईडी आईएफएमआईएस आईडी
3. संस्था का नाम एवं डाइस कोड, संकुल, विकासखण्ड जिला
4. नियुक्ति आदेश जारीकर्ता अधिकारी का पदनाम
5. नियुक्ति आदेश क्रमांक एवं दिनांक (नियुक्ति आदेश की प्रति संलग्न करे)
6. कार्यभार ग्रहण करने की दिनांक
7. कार्यभार ग्रहण की तिथि से तीन वर्ष पूर्ण होने का दिनांक
8. निलंबन / जांच प्रचलित हो तो विवरण
9. परिवीक्षा अवधि में लिये गए अवकाश का विवरण - अवकाश का प्रकार, अवधि कब से कब तक, स्वीकृति आदेश का क्रमांक दिनांक (स्वीकृति आदेश की प्रति संलग्न करें।)
10. नियुक्ति से संबंधित न्यायालयीन प्रकरण में पारित अंतरिम आदेश के क्रम में स्थगन है तो विवरण याचिका क्रमांक अंतरिम आदेश दिनांक आदेश का विवरण
11. परिवीक्षा अवधि के दौरान यदि स्थानांतरण हुआ हो तो विवरण - आदेश क्रमांक दिनांक, कहाँ से कहाँ
12. मेरे विरूद्ध कोई शिकायत / एफआईआर / आपराधिक प्रकरण लंबित नहीं है। पुलिस वेरिफिकेशन संलग्न है।
13. मेरी नियुक्ति दिव्यांग श्रेणी में नहीं हुई है / दिव्यांग श्रेणी में हुई है तथा मेरा जिला / संभाग स्तर से कराएं गए मेडिकल बोर्ड परीक्षण के आधार पर मैं दिव्यांग श्रेणी में नियुक्ति की पात्रता रखता / रखती हूँ।
14. आईएफएमआईएस से विगत 03 वर्ष अर्थात 36 माह के वेतन भुगतान का पत्रक संलग्न है।
15. मेरे द्वारा विगत 3 वर्ष के गोपनीय प्रतिवेदन प्रस्तुत कर दिए गए हैं।
मै प्रमाणित करता / करती हूँ कि मैं पद की शैक्षणिक एवं व्यावसायिक योग्यता धारित करता / करती हूँ। मेरे द्वारा प्रदान की गई उक्त जानकारी सत्य है, किसी भी तरह की विसंगति / त्रुटि पाये जाने पर मेरे विरूद्ध उचित अनुशासनात्मक कार्यवाही की जा सकेगी।
दिनांक, संबंधित के हस्ताक्षर व नाम
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